申请单位： 　　　　　　　　　　　　　项目名称：
　　发证日期： 　　　　　　　　　　　　　有效期：
　　　　　　　　　年 月 日 　　　　　　　　　　　　　年 月 日止

　　到货口岸：　　　　　　　　　　　　　　合同号：
　　序号 　货名 　规格 　数量 　单位 　金额 　币制 　主管海关审批征免意见
　 　 　
　　1 　 　 　 　 　 　 　
　　2 　 　 　 　 　 　 　
　　3 　 　 　 　 　 　 　
　　4 　 　 　 　 　 　 　
　　备注 　
　　注意事项：1。本表使用一次有效。如同一合同货物分口岸进口的，应分别填写，一份合同内货物分期到货的，应向审批海关申明，并按到货期分填此表。2。此表中“项目名称”栏应按减免税项目填写，如：技术改造、世行贷款等。3。货物进口时应向海关交验本表，复印件无效。4。自签发之日起半年内有效，愈期应向原审批海关申请展期或退单。5。经批准进口的货物，如拟移作他用、转让或出售，原申请免税单位应事先报请原批准海关核准，并应按法语补税；否则，海关将依法处理。

　　审批海关签章负责人 　年 月 日　　　　　　　核放海关批注 负责人　　年 月 日

　　以上是《进出口货物征免税证明》的表格样本，填制方法如下所示： 　

　　《进出口货物征免税证明》　

　　一、适用范围：

　　凡各地主管海关审批特定减免税项目均适用此单证。

　　二、栏目填写规范：

　　1、申请单位：申请减免税单位的全称。

　　2、项目名称：进出口货物所属的减免税项目类型。如，技术改造、科教用品等等。

　　3、到货口岸：预定货物运达我国办理报关手续的进口地点。可从提单上查悉。

　　4、合同号：货物成交合同的详细年份、字轨和编号及附件号码。

　　5、货名：货物的全称。

　　6、规格：货物的规格、型号、品质、等级等。

　　7、数量：货物的数量。

　　8、单位：货物的计量单位。

　　9、金额：货物的总金额和成交价格条款。

　　10、币制：货物的成交币制。